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Contenido del curso - # 34671 neumonía ...

Visión de conjunto

La neumonía sigue siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos, especialmente en los adultos de edad avanzada, los niños pequeños y las personas con enfermedades crónicas subyacentes o inmunodepresión. En la práctica de atención primaria, dos de los temas más importantes relacionados con la neumonía son la sensibilización de los agentes patógenos infecciosos comunes y su tratamiento y las decisiones relativas a la conveniencia del tratamiento ambulatorio. Este curso proporcionará a los criterios diagnósticos de la enfermedad y tratar la patología de varias bacterias diferentes cepas responsables de la neumonía. Las directrices basadas en la evidencia para el tratamiento y prevención de la neumonía serán exploradas, y el curso terminará con una discusión de la gestión de los días de enfermedad y las necesidades de educación del paciente.

Audiencia

Este curso está diseñado para las enfermeras y otros profesionales sanitarios implicados en el diagnóstico y el tratamiento de la neumonía.

acreditaciones & aprobaciones

Denominaciones de crédito

Las aprobaciones individuales de enfermería del estado

Además de los estados que aceptan ANCC, NetCE está aprobado como un proveedor de educación continua en enfermería por: Alabama, Proveedor # ABNP0353, (válido a Diciembre 12, 2017); California, BRN Proveedor # CEP9784; California, LVN Proveedor # V10662; California, PT Proveedor # V10842; Florida, Proveedor # 50 hasta 2405; Iowa, Proveedor # 295; Kentucky, Proveedor # 7-0054 a través de 12/31/2017.

Objetivo del curso

El propósito de este curso es proporcionar a los profesionales de la salud con la información necesaria para diagnosticar y tratar a los pacientes con neumonía con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad asociadas y tensiones para la salud pública adecuada.

Objetivos de aprendizaje

Al término de este curso, usted debe ser capaz de:

  1. Perfilar la definición y la epidemiología de la neumonía y su impacto en la salud pública.
  2. Describir la fisiopatología de la neumonía.
  3. Lista de factores de riesgo para la infección por neumonía.
  4. Analizar los diferentes síndromes de neumonía, incluyendo bacterias síndromes, síndromes atípicos, y la enfermedad del legionario.
  5. Utilizar criterios de diagnóstico para identificar y clasificar la neumonía adecuadamente.
  6. Describir los aspectos clave de la terapia con antibióticos para la neumonía, incluido el estudio de organismos resistentes, la adherencia al tratamiento y la duración del tratamiento.
  7. Apropiadamente referir a los pacientes con neumonía en necesidad de atención hospitalaria.
  8. Proporcionar a los pacientes y / o sus familias con la información relativa a la gestión apropiada para días de enfermedad, la prevención de la transmisión, y la adherencia a la medicación.
  9. Discutir las estrategias para prevenir la neumonía bacteriana asociada a la salud.
  10. Identificar las posibles complicaciones de la neumonía en varias poblaciones de pacientes, incluyendo las infecciones por microorganismos resistentes a múltiples fármacos.

Facultad

Carol Whelan, APRN, ha estado trabajando en la formación de enfermería desde el año 2000. Recibió su maestría en enfermería de salud psiquiátrica / mental, de St. Joseph College en West Hartford, Connecticut, y completó la formación enfermera practicante de post-grado en la Universidad de Yale. Whelan es Profesor Clínico Asociado y Profesor de la Universidad de Yale y funciona como un APRN en el Departamento de Asuntos de Veteranos en Connecticut, donde también sirve como el vicepresidente de personal médico. Es autora de numerosos artículos, capítulos de libros y libros.

Divulgación Facultad

facultad que contribuye, Carol Whelan, APRN, no ha revelado ninguna relación financiera relevante con cualquier fabricante de productos o prestador de servicios mencionado.

Planificador de división

Jane C. Norman, RN, MSN, CNE, PhD

Fuente: Reproducido con permiso del Archivo TM, Tan JS, Plouffe JF. neumonía adquirida en la comunidad: lo que se necesita para un diagnóstico preciso. Todos los niveles Med. 1996; 99 (1): 102. © 1996 McGraw-Hill.

La incidencia de algunas neumonías está vinculada a la estación y la zona geográfica. enfermedad de la gripe en el invierno aumenta la prevalencia de S. pneumoniae secundaria. S. aureus. y H. influenzae neumonías. H. influenzae se sabe que tiene un período de incubación corto y se mueve a través de las comunidades con bastante rapidez. infección respiratoria micoplasma tiende a moverse a través de comunidades lentamente debido a un período de incubación más largo y más bajo comunicabilidad. Legionella se han conocido para infectar un gran número de personas simultáneamente desde un único depósito, por lo que estos brotes a menudo se limita a un área específica [18].

FISIOPATOLOGÍA

FACTORES DE RIESGO

En el adulto sano, los mecanismos de acogida prevenir la enfermedad mayor parte del tiempo. Sin embargo, una serie de mecanismos permiten patógenos para poder entrar en los pulmones; Estos mecanismos incluyen una alteración del nivel de conciencia debido a un accidente cerebrovascular, convulsiones, la anestesia, el abuso del alcohol, intoxicación, o el estado de sueño. el cierre de la epiglotis puede verse comprometida en estas situaciones y permitir la flora oral normal para poder entrar. Ciertas otras condiciones pueden predisponer a un individuo a la neumonía recurrente, incluyendo la función inmune comprometido, la fibrosis quística, anomalías del esófago, obstrucción bronquial, y bronquiectasias.

Principales tipos de neumonía

Bacterias Gram-positivas

Tradicionalmente, S. aureus neumonía se ha considerado una infección secundaria después de la infección de la gripe respiratorio superior [34]. Sin embargo, ahora se reconoce como una causa importante de neumonía asociada a la salud en ausencia de la gripe u otra infección primaria. Inicialmente, la neumonía estafilocócica primaria se presenta con fiebre. Los síntomas posteriores incluyen dificultad respiratoria, incluyendo taquipnea, retracciones y cianosis, que puede convertirse rápidamente en grave [35]. Los pacientes también pueden tener síntomas gastrointestinales. El tratamiento depende de la susceptibilidad del organismo.

Bacterias Gram-negativo

bacilos gramnegativos aerobios rara vez colonizan las vías respiratorias superiores en los individuos sanos, pero se encuentran a menudo en las personas con una enfermedad subyacente, como el alcoholismo, y en los que residen en centros de salud o residencias de ancianos. La aspiración de los organismos se piensa que es el modo de la infección [32]. Pseudomonas spp. K. pneumoniae. y Escherichia coli también puede llegar a ser patógenos pulmonares. Por lo tanto, una historia de la hospitalización reciente o asilo de ancianos de residencia debe aumentar la sospecha de una patogenia gramnegativos. infección polimicrobiana se ve hasta en el 50% de los casos de neumonía asociada a la salud y es más común en los adultos mayores. Aumento de la colonización de los bacilos gram-negativos de la vía aérea superior se relaciona con el uso de antimicrobianos reciente, disminución de la actividad, la diabetes y el consumo de alcohol [32].

M. catarrhalis es un diplococo aeróbicos gram negativos beta-lactamasa que se encuentra comúnmente en personas con EPOC [6, 7]. En los pacientes con EPOC, a menudo es el único organismo aislado del tracto respiratorio inferior. Otras enfermedades crónicas, como el alcoholismo, el uso de esteroides, diabetes y tumores malignos, aumentan el riesgo de infección por M. catarrhalis [7]. La mayor incidencia de esta infección tiende a ser en los meses de invierno [6].

La terapia con antibióticos para la neumonía asociada a la salud se basa en los factores de riesgo del paciente para la infección por un microorganismo resistente a múltiples fármacos, tales como MRSA, P. aeruginosa. K. pneumoniae. o Acinetobacter. La American Thoracic Society enumera los siguientes factores de riesgo de la neumonía resistente a múltiples fármacos en pacientes que presentan asociada a la salud, adquirida en el hospital, o neumonía asociada al ventilador [4].

La terapia antimicrobiana en los últimos 90 días

la hospitalización actual de 5 días o más

Alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad de residencia o de la unidad hospitalaria de residencia

La hospitalización durante 2 días o más en los 90 días anteriores

Residencia en un hogar de ancianos

terapia de infusión en el hogar

diálisis crónica dentro de los 30 días

miembro de la familia con la infección resistente a múltiples fármacos

Hospital de la neumonía adquirida

Atípica neumonías asociadas a la salud

neumonías atípicas históricamente se han atribuido a los agentes patógenos en el entorno de la comunidad. Ellos rara vez se piensa que es una causa de neumonía asociada a la salud o adquirida en el hospital, debido a la dominancia de unas pocas cepas prevalentes y la falta de un depósito (tales como vectores de suelo o de origen animal). Sin embargo, se ha vuelto cada vez más claro que las neumonías atípicas pueden y deben desarrollarse en el entorno médico. Un patógeno común es particularmente L. pneumophila.

La legionelosis

Legionella fue aislado de la sangre de un trabajador de laboratorio que contrajeron la enfermedad en 1947. Si bien no puede identificar el organismo en ese momento, los investigadores guardan muestras, que más tarde resultó ser L. bozemanii [6]. Hay 48 especies identificadas de Legionella. aunque L. pneumophila es el patógeno pulmonar primaria [18].

Legionella spp. responsables de un estimado de 8.000 a 18.000 casos de hospitalización por neumonía en los Estados Unidos cada año, lo que es una neumonía atípica que conduce [18, 38]. La amplia variabilidad se debe a la naturaleza de clúster de la enfermedad en la configuración, tales como hogares de ancianos.

L. pneumophila es un bacilo gram-negativo y se considera un organismo atípico, ya que no responde a los antibióticos beta-lactámicos como otros organismos gram-negativos hacen. La sospecha de infección por Legionella debe ser alta en los adultos mayores y en aquellos con enfermedad crónica de base, ya que estas personas tienen las más altas tasas de mortalidad. la bacteria Legionella crecen en agua dulce y son capaces de colonizar los sistemas de agua complejos, incluyendo [39].

Los sistemas de distribución de agua potable (por ejemplo, duchas, grifos)

Los síntomas de la infección incluyen tos seca, fiebre de 38,3 ° C-38,8 ° C (101 ° F-102 ° F), alteración del estado mental, bradicardia relativa, dolor de cabeza y síntomas gastrointestinales, incluyendo diarrea. Radiografía de tórax muestra una rápida progresión de infiltrados asimétricos y sin signos de consolidación. niveles de títulos en suero para los organismos de Legionella se pueden obtener, pero son a menudo negativas comienzo de la enfermedad. Confirmación de la legionelosis requiere un aumento de 4 veces o mayor del título de anticuerpos en pruebas indirectas agudos y convalecientes apareados fluorescentes de anticuerpos obtenidos 4 a 8 semanas de diferencia. Un único título elevado superior a 1: 256 no confirma un diagnóstico; títulos de 1: 256 o más se encuentran en el 1% al 16% de los adultos y los niños sanos [39]. pruebas de ensayo de antígeno en orina para la exposición están ampliamente disponibles y son las pruebas iniciales preferidos para la enfermedad del legionario [39]. Antígeno se puede encontrar en la orina de los individuos infectados de hasta 3 meses después de la infección, por lo que es útil en estudios epidemiológicos [18].

La recomendación de tratamiento para la legionelosis es una fluoroquinolona, ​​preferentemente levofloxacino [3]. A pesar de las recomendaciones anteriores para el tratamiento incluyen antibióticos macrólidos, fluoroquinolonas han demostrado superioridad.

Prevención de la transmisión de Legionella debe ser un importante problema de salud pública. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) han establecido directrices para la erradicación de la Legionella a partir de sistemas de abastecimiento de agua que incluyen ya sea sobrecalentamiento o hyperchlorinating el sistema [18, 40].

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN

La epidemiología de la neumonía por aspiración es difícil de documentar, ya que no existen marcadores específicos. Varios estudios han sugerido que la neumonía por aspiración puede dar cuenta de hasta el 5% y el 15% de los CAP [5]. Aunque el número exacto de casos de neumonía por aspiración con la asistencia sanitaria se desconoce, medidas para evitar que la enfermedad se observaron en las recomendaciones para disminuir el número de infecciones nosocomiales en general. La neumonía por aspiración es una carga considerable para los pacientes de hogares de ancianos, que representa hasta un 18% de todas las neumonías asociadas al hogar de ancianos [5].

DIAGNÓSTICO

La neumonía se define como infección del tracto respiratorio inferior que está asociada con síntomas de aparición aguda con o sin nueva infiltrado en la radiografía de tórax. Además, se clasifican de acuerdo con el patógeno causante y el origen de la infección (es decir, la comunidad o instalación de atención sanitaria). Las manifestaciones clínicas varían en función de la etiología, sino que existen varios elementos comunes.

Presentación clínica y el examen físico

La presentación clínica de la neumonía incluye una historia de fiebre, malestar general y tos con o sin expectoración. El paciente también puede quejarse de hemoptisis, disnea y síntomas pleurítico. La evaluación debe centrarse en la identificación de los síntomas de los síndromes de neumonía bacteriana, viral y atípicos. La auscultación del tórax puede revelar estertores que no desaparecen con una tos, que se puede encontrar tanto en la neumonía bacteriana y atípico. Consolidación, incluyendo matidez a la percusión, los sonidos respiratorios bronquiales, y egofonía (cambios a-E-A), se encuentra más comúnmente en los síndromes de neumonía bacteriana [42]. Las radiografías de tórax son muy variables y pueden ser normales en el curso temprano de la enfermedad. Sin embargo, la radiografía de tórax de los pacientes con neumonía por micoplasma viral y pueden mostrar grandes infiltrados con síntomas mínimos hacia el exterior. Un pródromo de dolor de cabeza y dolor de garganta es a menudo asociada con la neumonía atípica. Los pacientes de entre 18 y 44 años de edad son casi dos veces más propensos a quejarse de dolor torácico pleurítico y tienen la fiebre como los que son mayores de 75 años de edad. Algunos pacientes, incluidos los ancianos, pueden mostrar ninguno de los signos clásicos de la neumonía, pero pueden tener quejas atípicos, como la fatiga, letargo, disminución del apetito, aumento de caídas, y cambios en el estado mental, como confusión, estupor o coma [42] . Además, los adultos mayores son más propensos a ser visto inicialmente con taquipnea, pero menos propensos a tener una tos o fiebre.

La radiografía de tórax

Según el Colegio Americano de Radiología, radiografía de tórax se debe obtener cada vez que se sospecha neumonía en adultos para establecer el diagnóstico y para ayudar en la diferenciación de la neumonía adquirida en la comunidad de otras causas comunes de la tos y la fiebre, tales como la bronquitis aguda.

Nivel de evidencia: Expert Opinion / Declaración de Consenso

Los resultados de la radiografía de tórax son más valiosos cuando se considera en el contexto de la historia y examen físico. Tanto la IDSA y la American Thoracic Society recomiendan una radiografía de tórax en todos los pacientes con diagnóstico de neumonía, tanto para establecer el diagnóstico y descartar complicaciones, aunque esto no siempre sea posible [42]. Posteroanterior y radiografías de tórax laterales confirman la neumonía cuando nuevos infiltrados se encuentran en las películas. patrones característicos bacterianas evidentes en la radiografía de tórax incluyen la consolidación lobar, cavitación y grandes derrames pleurales. Sin embargo, una radiografía de tórax negativo no excluye el diagnóstico de la neumonía; deshidratación y neutropenia pueden dar lugar a resultados falsos negativos [42]. La comparación de las radiografías actuales y anteriores, siempre es importante para evaluar los cambios.

el análisis de esputo

El análisis de esputo puede ser útil para identificar el agente etiológico de la neumonía; Sin embargo, las directrices no recomiendan las muestras de esputo de rutina se obtuvieron a partir de pacientes ambulatorios diagnosticados de NAC [42]. Si se utilizan, la cultura y la tinción de Gram son excelentes métodos para identificar el agente patológico. Una buena muestra de esputo proviene del árbol bronquial; no es el mismo que la saliva de la boca. El esputo producido al despertar por la mañana es normalmente una buena muestra debido a la fuerte reflejo de toser cuando se levanta a una posición vertical. El esputo que contiene menos de 10 células epiteliales escamosas y más de 25 neutrófilos se considera una muestra adecuada. Se anima al paciente para enjuagar la boca con agua varias veces antes de tratar de producir una muestra. La inhalación de una solución salina calentada 3% a 10% puede ayudar al paciente a proporcionar una muestra adecuada.

OTRAS PRUEBAS

estudios serológicos y de antígenos múltiples están disponibles para ayudar a identificar el patógeno (s) responsable de una neumonía. Por ejemplo, la prueba rápida de antígeno urinario BinaxNOW S. pneumoniae se puede usar para el diagnóstico de la infección neumocócica en pacientes hospitalizados [43]. Los resultados están disponibles en 15 minutos, y la prueba tiene una sensibilidad y especificidad del 86% y 94%, respectivamente [43]. Estas pruebas no se utilizan de forma rutinaria en el ámbito ambulatorio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

organismos múltiples deben ser consideradas en el diagnóstico diferencial de la neumonía, al igual que los síndromes que pueden imitar los síntomas de la enfermedad. Estos incluyen la embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, tumores pulmonares, y algunas enfermedades pulmonares inflamatorias.

La neumonía por aspiración puede a menudo ser confundido con, o estar acompañada de, neumonitis por aspiración. La neumonía viral puede ser difícil de diferenciar de la neumonía bacteriana, pero la terapia antibiótica empírica no debe ser retenido de pacientes adultos con enfermedad de etiología desconocida. Un diagnóstico de M. tuberculosis debe ser considerada en pacientes con antecedentes de hemoptisis, pérdida de peso, inmunodepresión, y / o la exposición a la tuberculosis activa. Una prueba negativa derivado de proteína purificada tuberculosis puede estar presente en hasta 25% de todos los pacientes con tuberculosis activa y no debe considerarse una prueba de que el paciente no tiene tuberculosis [42]. Si se sospecha de tuberculosis activa, el paciente debe ser colocado de forma aislada en una sala de presión negativa y la consulta con un especialista en enfermedades infecciosas pulmonares o debe ser obtenido.

TRATAMIENTO DE neumonías bacterianas

RESUMEN DE LA FARMACOLOGÍA NEUMONÍA RELACIONADA

Historia

Mecanismos de acción

Los antibióticos son medicamentos que tienen un mecanismo de acción único contra objetivos no está presente en las células de mamíferos [6]. Esto limita toxicidad para el huésped (paciente) al tiempo que permite la máxima eficacia contra las bacterias diana. El término bactericida se refiere a fármacos que son capaces de matar a las bacterias invasoras; bacteriostático se refiere a fármacos que son capaces de inhibir el crecimiento, pero no erradicar el organismo ofensor. actividad bacteriostática es suficiente para la recuperación de muchas infecciones bacterianas en huéspedes inmunocompetentes, pero puede ser necesario actividad bactericida para los pacientes con inmunosupresión o infecciones particularmente virulentas [6]. Diferentes clases de antibióticos tienen diferentes mecanismos de acción, como se discute en las siguientes secciones.

La inhibición de la síntesis de la pared celular

La inhibición de la síntesis de proteínas

Los antibióticos que utilizan este mecanismo incluyen los aminoglucósidos (gentamicina, kanamicina, tobramicina, estreptomicina, neomicina, y amikacina). Estos agentes se unen de forma irreversible a la subunidad 30S del ribosoma de iniciación y el bloque bacteriana de la síntesis de proteínas. La captación de los aminoglucósidos es un proceso aeróbico, dependiente de la energía. Por lo tanto, la actividad de aminoglucósidos es extremadamente reducida en ambientes anaeróbicos. Los aminoglucósidos son generalmente bactericida [6].

Los antibióticos macrólidos también inhiben la síntesis de proteínas. Esta clase de antibióticos incluye la eritromicina, claritromicina y azitromicina. antibióticos cetólido (telitromicina) están estrechamente relacionados con los macrólidos y tienen el mismo mecanismo de acción. Estos antibióticos se unen a la porción de 50S del ribosoma bacteriano [6].

La inhibición del metabolismo bacteriano

Los antimetabolitos son compuestos sintéticos que inhiben la síntesis bacteriana de ácido fólico. Esta categoría de antibióticos incluye sulfonamidas, que compiten con el ácido para-aminobenzoico en la síntesis de ácido fólico, y trimetoprima, que inhibe una vía de síntesis de ácido fólico.

La inhibición de la síntesis de ácido nucleico

Los antibióticos primarios con medidas contra la síntesis de ácidos nucleicos son las quinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina y). Estos fármacos inhiben la actividad de la subunidad A de la ADN girasa enzima bacteriana. Otros fármacos que inhiben la síntesis de ácidos nucleicos incluyen rifampicina (utilizada principalmente para el tratamiento de M. tuberculosis), nitrofurantoína (provoca la rotura de la cadena de ADN y se utiliza principalmente en el tratamiento de infecciones del tracto urinario), y metronidazol.

El metronidazol provoca daños en el ADN, y es útil en el tratamiento de bacterias anaerobias y las infecciones por protozoos [45]. Se prescribe a menudo por vía tópica para la rosácea y se puede utilizar por vía tópica para las infecciones vaginales. Cuando se utiliza de forma sistémica, una reacción de tipo disulfiram puede desarrollarse cuando se toma con alcohol, y los pacientes deben ser instruidos para evitar el alcohol mientras esté tomando metronidazol [45].

La resistencia bacteriana

La resistencia a los antibióticos betalactámicos

Resistencia a la vancomicina

La resistencia a aminoglucósidos

Resistencia a Macrólidos

Resistencia a los antibióticos macrólidos se debe generalmente a la producción de una enzima que interfiere con la unión de macrólidos a su objetivo. Los macrólidos son generalmente sólo es eficaz contra las bacterias gram-positivas, por lo que esta resistencia sólo se encuentra en las bacterias gram-positivas. La resistencia a los macrólidos se considera una resistencia adquirida por plásmidos.

La resistencia a las tetraciclinas

resistencia a la tetraciclina es normalmente a través de una resistencia plasma mediada muy interesante. La célula adquiere la capacidad de desarrollar una bomba que elimina el agente antimicrobiano desde el interior de la célula. Esta resistencia se encuentra en las bacterias gram-negativas, aunque las bacterias gram-positivas también pueden desarrollar resistencia a la tetraciclina, ya sea debido a la capacidad de las bacterias para eliminar la tetraciclina o disminuir su capacidad para unirse a la célula.

La resistencia a la sulfonamida y trimetoprim

Sulfonamida y resistencia trimetoprim es generalmente una resistencia mediada por plásmidos. Las bacterias se desarrollan para eliminar el sitio diana de la acción de los fármacos.

La resistencia a quinolonas

La resistencia a la Linezolid

resistencia a múltiples fármacos puede ser el resultado de mutaciones secuenciales, la adquisición de múltiples genes no relacionados, o la adquisición de un solo gen que confiere resistencia a múltiples fármacos. adquisición secuencial de genes tiende a ocurrir en entornos con altos niveles de antimicrobianos (por ejemplo, en una unidad de cuidados intensivos), pero la adquisición de una única mutación que confiere resistencia múltiple puede ocurrir en cualquier entorno. Las bacterias con resistencia a múltiples fármacos pueden incluir enterococos, estafilococos, salmonella. gonococos, y neumococos. bacterias Gram-negativas a menudo adquieren resistencia a múltiples fármacos a través de genes que permiten la eliminación de los antimicrobianos de la célula, así como genes que codifican para las membranas externas de las células.

ELECCIÓN de la terapia antibiótica

Los patrones de resistencia a todos los antibióticos son un problema cada vez más extendido ahora que en cualquier otro momento de la historia clínica. Uso cuidadoso, prudente de los antibióticos es absolutamente necesario para poner freno a este problema cada vez mayor. La práctica habitual de tratar de cubrir todos los patógenos, organismos gram-negativas, especialmente, deben ser evitados; esto sólo conduce a un aumento de los patrones de resistencia. El inicio del tratamiento antibiótico, especialmente en pacientes con NAC, es determinada empíricamente porque la historia y examen físico no determinarán el patógeno específico responsable de la enfermedad [12, 47, 48, 49]. Incluso con cultivo de esputo, tinción de Gram, y una radiografía de tórax, los proveedores sólo pueden identificar con precisión el causativo organismo 40% a 70% del tiempo [3, 4]. Por lo tanto, la edad del paciente, la ubicación (por ejemplo, viven en la comunidad, o entorno médico), inmunocompetencia, y las condiciones crónicas subyacentes guiarán las decisiones de tratamiento. Los patrones de resistencia en la comunidad y el conocimiento de los patógenos más probables también deben tenerse en cuenta al seleccionar una terapia antimicrobiana empírica.

La elección del tratamiento antibiótico depende de una cuidadosa consideración de los costos, las consecuencias de la falta de respuesta al tratamiento inicial para pacientes externos, y la necesidad de hospitalización. Otras preocupaciones incluyen la probabilidad de adhesión al régimen de tratamiento, la existencia de un ambiente de apoyo en el hogar, el acceso a la atención de emergencia si es necesario, la presencia de un individuo involucrado a identificar cambios significativos en esta enfermedad en caso de producirse, y la oportunidad para la siguiente en 24 a 48 horas.

Recomendaciones para la terapia antimicrobiana empírica inicial en el ámbito ambulatorio varían [5, 6]. Desde la primera publicación de estas recomendaciones en 1993, se ha producido un cambio de enfoque de los grupos de edad y las comorbilidades como la base para la selección de medicamentos a los patógenos más probables combinadas con factores de cambio y / o enfermedad cardiopulmonar co-existentes ( Tabla 2 y Tabla 3 ). Los pacientes se clasifican de acuerdo a la ubicación y los factores de riesgo para enfermedades complicadas. Grupo I incluye pacientes ambulatorios sin enfermedad cardiopulmonar o la modificación de factores. la modificación de factores incluyen factores de riesgo para la infección por neumococos resistentes a los medicamentos, la infección por gramnegativos (incluyendo la residencia residencia de ancianos), y la infección con P. aeruginosa; virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es también un factor [6]. Grupo II incluye pacientes ambulatorios con enfermedad cardiopulmonar (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva o EPOC) y / o otros factores de modificación (por ejemplo, factores de riesgo de resistente a los medicamentos S. pneumoniae o bacterias gram-negativas). Grupo III consta de pacientes que no están en la unidad de cuidados intensivos (UCI), mientras que el grupo IV incluye pacientes ingresados ​​en la UCI [6].

MODIFICAR factores que aumentan el riesgo de infección

Excluye a los pacientes una en situación de riesgo para el VIH.

b Las dosis altas de amoxicilina es de 1 g cada 8 horas; si se utiliza un macrólido, la eritromicina no proporciona cobertura de H. influenzae. y por lo tanto cuando se utiliza la amoxicilina, se requiere la adición de doxiciclina o de un macrólido de generación avanzada para proporcionar una cobertura adecuada de H. influenzae.

c antipseudomónica agentes tales como cefepima, piperacilina-tazobactam, imipenem y meropenem son generalmente activos contra DRSP, pero no se recomiendan para uso rutinario en los que en esta población sin factores de riesgo de P. aeruginosa.

d El uso de doxiciclina o un macrólido de generación avanzada (azitromicina o claritromicina) proporcionará una cobertura adecuada si el beta-lactámicos seleccionado es susceptible a las bacterias beta-lactamasas.

Monoterapia en general, es un tratamiento adecuado para los pacientes ambulatorios con neumonía sin enfermedades comórbidas o modificar los factores (grupo I) [6]. Los patógenos más comunes en este grupo son S. pneumoniae. M. pneumoniae. virus respiratorios, C. pneumoniae. y H. influenzae. Otros patógenos, incluyendo Legionella spp. M. tuberculosis. y hongos endémicas, causan neumonía en menor medida. La American Thoracic Society y la IDSA recomiendan un macrólido (azitromicina, claritromicina o eritromicina) para el tratamiento de este grupo de pacientes, con doxiciclina una posible alternativa [6]. Los médicos deben ser conscientes de los patrones regionales de resistencia que podrían hacer la selección apropiada de un antibiótico macrólido.

Como se ha señalado, el grupo II incluye pacientes ambulatorios con enfermedades cardiopulmonares (insuficiencia cardíaca congestiva o EPOC), enfermedad renal o hepática, asplenia, inmunosupresión, uso reciente de antibióticos (en los últimos 3 meses), o factores de riesgo para resistente a los medicamentos S. pneumoniae. que incluyen una edad mayor de 65 años y residencia residencia de ancianos [6]. Los patógenos son ligeramente diferentes de los anteriormente para el grupo I, pero neumococos siguen siendo la causa más probable de la neumonía para este grupo, especialmente neumococos que son resistentes a la penicilina. Otros organismos incluyen E. coli. Klebsiella spp. y P. aeruginosa. La aspiración con anaerobios se debe considerar si existe una mala dentadura, enfermedad neurológica, o alteración de la conciencia. terapia inicial recomendada incluye fármacos beta-lactámicos (penicilinas y cefalosporinas), con la adición de un macrólido o doxiciclina; o la monoterapia con una fluoroquinolona antineumocócica (levofloxacina, moxifloxacina, o gatifloxacina). Si resistente a macrólidos local de S. pneumoniae es común (gt; 25%), considerar el uso de los no macrólidos para todos los pacientes [6].

La duración del tratamiento es generalmente 7 a 14 días, dependiendo de la gravedad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades, y la resolución de la enfermedad. La larga vida media de azitromicina permite una menor duración de la terapia, por lo general 3 a 5 días. Los estudios también apoyan el uso de más alta (750 mg) una dosificación diaria de levofloxacino para períodos más cortos de tratamiento (5 días) [4]. En el paciente inmunocomprometido, 50% de tiempo adicional es generalmente necesario para la terapia de antibióticos (10 a 21 días). Tratamiento de la sospecha por micoplasma o neumonía por clamidia debe continuar durante 10 a 14 días. La infección por Legionella organismos, que toma más tiempo para resolver de todos los CAP, requiere 14 o más días de tratamiento antibiótico [4, 5, 6, 10].

Los adultos mayores y las personas con enfermedades co-existentes tienden a experimentar más virulenta neumonía, tienen tiempos de curación más largo, y requieren un tratamiento más favorable y monitoreo de seguimiento más de cerca, especialmente con retraso en la resolución de la enfermedad [3]. pacientes con neumonía jóvenes sin enfermedades comórbidas generalmente responder más rápidamente y con menos complicaciones. Con el aumento de la prevalencia del VIH / SIDA y terapias inmunosupresoras, la posibilidad de la función inmune comprometido debe ser considerada cuando hay un retardo en la resolución de la neumonía o cuando un individuo joven que parece estar más enfermo de lo que cabría esperar. Como se ha expuesto, la neumonía por P. carinii se considera una enfermedad definitoria de sida y puede sospecharse en pacientes en situación de riesgo cuya enfermedad no responde al tratamiento con antibióticos. Otros patógenos más probable que cause la enfermedad en pacientes inmunocomprometidos incluyen S. pneumoniae. H. influenzae. citomegalovirus, y M. tuberculosis.

En los pacientes con EPOC subyacente, asma u otra enfermedad pulmonar, pueden ser necesarias las estrategias de medicamentos adyuvantes. Se debe considerar a la necesidad del paciente para la terapia de agonista beta y para el posible inicio de esteroides. Los pacientes con asma y sibilancias audibles deben recibir tratamiento con albuterol inhalado o nebulizado [3, 4]. Si el paciente es estable y tiene sibilancia moderada, se pueden considerar los corticosteroides inhalados. Los esteroides inhalados se puede dar a través del inhalador (flunisolida o budesonida) o mediante un nebulizador de pequeño volumen (budesonida) [45].

Los pacientes con EPOC pueden beneficiarse de la terapia de combinación con albuterol e ipratropio, ya sea a través de inhalador o nebulizador de pequeño volumen [3, 4]. Aunque no todos los pacientes con EPOC tienen una enfermedad que responde a esteroides, si el paciente tiene sibilancias audibles y la constricción bronquial está presente, la terapia con esteroides debe ser considerado. De nuevo, el paciente puede ser tratado, ya sea con esteroides nebulizados o inhalados.

Los pacientes que requieren esteroides intravenosos, oxígeno suplementario, antibióticos intravenosos, o cerca de monitoreo deben ser referidos para evaluación de emergencia [3]. Los pacientes hospitalizados pueden beneficiarse de la terapia con heparina de bajo peso molecular subcutánea profiláctica para la prevención de la trombosis venosa profunda [4]. El tratamiento puede consistir de heparina de bajo peso molecular, tales como enoxaparina, o bien 40 mg al día o 30 mg cada 12 horas [45].

El fracaso del tratamiento

Con las pruebas de diagnóstico mínimo y tratamiento antibiótico empírico, la mayoría de los pacientes mejora y mostrar la resolución de la neumonía. En la mayoría de los casos, se observa mejoría en 48 a 72 horas después del inicio de los antibióticos. La neumonía que no puede resolver muestra poca mejoría clínica después de 4 semanas de terapia. Fiebre, tos, producción de esputo y falta de aliento todavía pueden estar presentes, y la radiografía de tórax no podrán demostrar la mejoría. Si no se trata, absceso, empiema, congestión vascular pulmonar, y / o embolia pulmonar pueden desarrollar.

Cuando hay una mala respuesta al tratamiento, hay varias causas posibles: la elección del antibiótico inicial no era correcta, no era pobre adherencia a la terapia con antibióticos por vía oral, o el diagnóstico de la neumonía no era exacta. Se debe considerar a causas menos comunes de neumonía y síntomas similares a la neumonía, incluyendo infecciones oportunistas por hongos, infección por P. carinii, la tuberculosis, carcinoma broncogénico, granulomatosis de Wegener, bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa, y la insuficiencia cardíaca congestiva. Una broncoscopia diagnóstica, tomografía computarizada y la punción transtorácica y biopsia pueden estar justificados para excluir estos. Si el diagnóstico es aún indeterminada y no hay una resolución, la consulta con un neumólogo y se recomienda una biopsia pulmonar a cielo abierto puede ser considerado.

INDICACIONES DE REFERENCIA u hospitalización

Los pacientes con retraso en la resolución de la neumonía o que son referidos para tratamiento hospitalario generalmente requieren la consulta. La neumonía es la principal causa de muerte como consecuencia de un agente infeccioso, y es imperativo reconocer a los pacientes que son candidatos para la terapia de pacientes hospitalizados. Ciertos criterios clínicos observados en el orden de la hospitalización de los pacientes [50].

anomalía grave en los signos vitales

Ritmo cardiaco gt; 125 latidos por minuto

Presión sanguínea sistólica lt; 90 mm Hg

La frecuencia respiratoria gt; 30 respiraciones por minuto

Estado mental alterado

infección supurativa por neumonía (por ejemplo, empiema, artritis séptica, meningitis, endocarditis)

desequilibrio electrolítico grave o alteración metabólica no conocidos por ser crónica

Sodio lt; 130 mEq / L

recuento absoluto de neutrófilos lt; 1.000 / mm 3 o de glóbulos blancos recuento de células lt; 5.000 / mm 3

Nitrógeno ureico en sangre (BUN) gt; 50 mg / dl

creatinina gt; 2,5 mg / dl

coexistente condición médica que requiere ingreso hospitalario agudo que es independiente de la neumonía

La falta de respuesta al tratamiento ambulatorio dentro de 48 a 72 horas

Aunque estos resultados son a menudo indicativo de la necesidad de hospitalización, el juicio clínico del profesional de la salud es a menudo la mejor herramienta.

Paciente y su familia EDUCACIÓN

Cuando se ha realizado un diagnóstico de la neumonía, la educación del paciente debe incluir instrucciones de uso del antibiótico y la información sobre los posibles efectos adversos de la droga. instrucciones de seguimiento, en función de la situación clínica, pueden incluir el contacto telefónico de 24 horas o de seguimiento en la oficina después de 24 a 48 horas. Esto mejorará la adherencia a la terapia prescrita, proporcionará una oportunidad para hacer frente a los efectos secundarios de la terapia con medicamentos, y permitir el progreso a monitorizar. La necesidad de hospitalización debe evaluarse a lo largo del curso de la enfermedad. La educación debe también incluir instrucciones para beber líquidos en abundancia y utilizar un antipirético para controlar la fiebre y mialgias cuando sea necesario. El uso de supresores de la tos debe evitarse, ya que el reflejo de la tos y expectoración de esputo mejorar la eliminación de secreciones espesas. Sin embargo, en el caso de una constante de la tos, no productiva, tal como se encuentra sobre todo con la infección por micoplasma, un narcótico como la codeína por la noche puede permitir más sueño reparador.

PROMOCIÓN DE LA SALUD

La vacunación es una de las intervenciones de promoción de la salud más importantes para los pacientes con riesgo de desarrollar neumonía. Además de la vacunación, la participación en un estilo de vida saludable puede ayudar a prevenir o reducir el impacto de la neumonía. Esto incluye la participación en la actividad física regular, seguir una dieta saludable, practicar una buena higiene de las manos, y evitar el humo y el contacto con personas que tengan infecciones respiratorias.

Vacunación

El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización recomienda a todas las personas deben ser vacunadas con la vacuna neumocócica polisacárida 23-valente a la edad de 65 años. Los que recibieron PPSV23 antes de los 65 años para cualquier indicación deben recibir otra dosis de la vacuna a los 65 años de edad o más tarde si al menos cinco años han pasado desde la última dosis. Los que reciben PPSV23 en o después de 65 años de edad deben recibir una dosis única.

Nivel de evidencia: Expert Opinion / Declaración de Consenso

Lavado de manos

Lavarse bien las manos es difícil de practicar, rara vez se conoce ni se enseña, y es una de las maneras más eficaces de prevenir la transmisión de muchas enfermedades, incluyendo muchas neumonías. Todo el mundo sabe que se laven las manos antes de comer y después de ir al baño. Sin embargo, pocos lo hacen poco más que retirar la suciedad visible. Buen lavado de manos consiste en extraer los aceites de la piel donde los organismos pueden permanecer incluso cuando las manos se vean limpias. Un pase rápido bajo el grifo de agua y de secado rápido con una toalla elimina la suciedad visible, pero los aceites y los organismos permanecen.

Para eliminar eficazmente los aceites y organismos, el proceso debe tener al menos 20 segundos-la cantidad de tiempo que se necesita para cantar "Brilla brilla pequeña Estrella." Las manos deben ser enjabonado y se frotó vigorosamente durante 15 segundos para crear una buena espuma y para asegurar que todas las partes de cada mano se lavan bien. Entonces, las manos deben enjuagarse a fondo y se secan, preferiblemente con una toalla de papel. La toalla se debe utilizar para apagar el agua y luego arrojado adecuadamente de distancia. Si no hay suciedad o contaminación visible, un desinfectante de manos sin agua con al menos 60% de alcohol puede ser utilizado. Sin embargo, nada es tan bueno como el lavado con jabón y agua.

Algunos creen equivocadamente que el agua caliente debe ser usado para matar los microorganismos. El agua lo suficientemente caliente para matar los organismos sería demasiado caliente al tacto. El agua caliente se agrega principalmente a la comodidad y esperemos que estimula la mejora técnica de lavado. La atención cuidadosa al lavado de manos y la limpieza puede resultar en la piel agrietada, por lo lociones se pueden usar para el cuidado de las manos de uno [56].

Cómo prevenir la propagación de las neumonías

Los ojos, la nariz y la boca son vías de entrada para las bacterias y los virus. La gente tiende a tocar inconscientemente los ojos, la nariz y la boca cuando se va de sus actividades. Dado que los organismos no son visibles y el lavado de manos es a menudo inferior a la adecuada, se produce la infección. Aunque es difícil, las personas que tratan de prevenir la enfermedad deben hacer un esfuerzo consciente para evitar tocar la cara [57].

pañuelos de papel desechables deben ser utilizados para cubrir de una nariz o la boca al toser o estornudar. Manos estarán contaminados con el virus o bacterias infractor mientras cubría. Idealmente, las manos deben limpiarse con agua y jabón o desinfectante para las manos a base de alcohol después de cada toser o estornudar para evitar la transferencia del organismo a otra persona. En realidad, los estornudos y la tos pueden ser cubiertos a menudo con sólo una mano desnuda, que no puede ser lavada inmediatamente. La educación de los pacientes y los niños debe incluir enseñándoles a toser y estornudar en su manga superior en lugar de en sus manos. Cubriendo una tos o un estornudo es de primordial importancia sin embargo, se lleva a cabo [58]. Toser, estornudar o limpiarse las secreciones nasales en un pañuelo de tela resultados en el mantenimiento de un cultivo húmedo y viable que se realiza a continuación, en el bolsillo o en el bolso y puede dar lugar a episodios prolongados de reinfección o la transferencia de contaminación cruzada.

Si es posible, las personas deben evitar el contacto cercano con personas que están experimentando síntomas respiratorios. Buen lavado de manos debe hacerse tan pronto como sea posible después del contacto con alguien síntomas de enfermedad respiratoria que presenta. Comportamientos para ayudar al sistema inmune organismos superar incluyen descansar lo suficiente, beber 6 a 8 vasos de agua al día, y comer frutas y verduras frescas [59].

PREVENCIÓN DE neumonía bacteriana asociada a la salud

PERSONAL DOCENTE e implicación en la prevención de infecciones

INFECCIÓN Y MICRO-BIOLÓGICO DE VIGILANCIA

Llevar a cabo la vigilancia de la neumonía bacteriana en pacientes de UCI que están en alto riesgo de neumonía bacteriana relacionadas con la salud (por ejemplo, los pacientes con ventilación mecánica asistida o el postoperatorio de pacientes seleccionados) para determinar las tendencias y ayudar a identificar los brotes y otros posibles problemas de control de infecciones. El uso del National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) se recomienda definición de vigilancia del sistema de neumonía, incluyendo datos sobre los microorganismos causales y sus patrones de susceptibilidad antimicrobiana.

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE MICROORGANISMOS

Prevención de persona a persona transmisión de bacterias: Precauciones Estándar

Use guantes para manipular secreciones u objetos contaminados con secreciones respiratorias de cualquier paciente respiratorias. Cambiar los guantes y descontaminar las manos como se describe entre los contactos con diferentes pacientes; después de manipular secreciones respiratorias u objetos contaminados con las secreciones de un paciente y antes del contacto con otro paciente, un objeto o superficie del medio ambiente; y entre los contactos con un sitio contaminado cuerpo y el tracto respiratorio de, o el dispositivo respiratorio activado, el mismo paciente. Cuando la suciedad con las secreciones respiratorias de un paciente se prevé, use una bata y cambiarlo después se produce incontinencia fecal y antes de atender a otro paciente.

MODIFICACIÓN DE RIESGO DE INFECCIÓN HOST

Precauciones para prevenir la aspiración

En ausencia de contraindicaciones médicas, el Instituto de Clinical Systems Improvement recomienda elevar la cabecera de la cama en un ángulo de 30 a 45 grados para un paciente con alto riesgo de aspiración (por ejemplo, una persona que recibe asistencia respiratoria mecánica y / o que tiene una enteral por sonda en su lugar) con el fin de prevenir la neumonía.

Nivel de evidencia: R (declaración de consenso) y A (ensayo aleatorizado, controlado)

En ausencia de contraindicación médica (s), eleve la cabecera de la cama a un ángulo de 30 a 45 grados para pacientes con alto riesgo de aspiración (por ejemplo, los que recibieron ventilación mecánica asistida y / o aquellos con una sonda enteral en su lugar). Desarrollar e implementar un programa de higiene bucal completa, incluyendo la limpieza y descontaminación orofaríngea con un agente antiséptico, para los pacientes en los centros de atención aguda o residentes en centros de atención a largo plazo que están en alto riesgo de neumonía asociada a la salud.

La prevención de la neumonía postoperatoria

Instruir a los pacientes preoperatorios, especialmente aquellos con alto riesgo de contraer neumonía, acerca de tomar respiraciones profundas y ambulating tan pronto como sea médicamente indicado en el postoperatorio. Los pacientes con alto riesgo de desarrollar neumonía postoperatoria incluyen aquellos que tendrán la reparación de aneurisma aórtico abdominal, cirugía torácica, cirugía o emergencia; los que van a recibir anestesia general; aquellos que son mayores de 60 años de edad; los que tienen el estado funcional totalmente dependiente; aquellos que han tenido una pérdida de peso superior al 10%; aquellos que usan esteroides para condiciones crónicas; aquellos con antecedentes recientes de consumo de alcohol, EPOC, o fumar durante el año anterior; aquellos con deterioro del sensorio, antecedentes de accidente cerebrovascular con déficit neurológico residual, o bajo (lt; 8 mg / dl) o alta (gt; 22 mg / dl) el nivel de BUN; y los que han recibido más de 4 unidades de sangre antes de la cirugía.

Animar a todos los pacientes postoperatorios que respire profundamente, moverse alrededor de la cama, y ​​deambular, a menos que sea médicamente contraindicado. Utilice la espirometría de incentivo en el postoperatorio de pacientes con alto riesgo de neumonía.

NEUMONIAS asociada a la ventilación

Cuando se requiere intubación, las medidas se pueden tomar para reducir la incidencia de neumonía asociada al ventilador, aunque los estudios que muestran beneficios de las intervenciones son limitadas. tubos endotraqueales especialmente diseñados que permiten la aspiración continua de secreciones subglóticas pueden ser útiles [4]. Además, mucha atención a la prevención de la colonización circuito del ventilador (especialmente en el condensado en el circuito de la tubería) es importante, aunque los estudios que comparan la frecuencia de los cambios en el circuito de tubería no han podido demostrar una disminución de la neumonía asociada a la ventilación [4]. Otras recomendaciones para abordar los factores de riesgo modificables para la neumonía asociada a la ventilación incluyen [4].

medidas de control de infecciones, la educación, el personal y la atención a la prevención de la infección nosocomial básica a través del lavado de manos y el aislamiento

La vigilancia de las infecciones de la unidad de cuidados intensivos, la identificación de nuevos organismos resistentes a múltiples fármacos, y el uso apropiado de la terapia antimicrobiana

Evitar la intubación y ventilación mecánica innecesaria

El uso de presión positiva continua en la vía aérea y BPAP, cuando sea posible

El uso de la presión correcta en los balones de tubos endotraqueales

técnicas de control de infecciones para prevenir la colonización de los circuitos de tubería del ventilador

Pacientes que dejan fuera de ventiladores en el momento oportuno

El mantenimiento de niveles adecuados de personal en las unidades de cuidados intensivos

Mantenimiento de los pacientes en una posición semi-vertical cuando intubado, especialmente cuando la recepción de la alimentación enteral

la profilaxis de rutina con antibióticos orales (para descontaminar el tracto digestivo)

El uso de antibióticos sistémicos profilácticos en el momento de la intubación emergente (que se está estudiando, pero todavía no se recomienda)

DIAGNÓSTICO

Todos los pacientes sospechosos de tener asociada al ventilador, adquiridas en el hospital, o neumonía asociada a la salud deben tener una historia en profundidad y el examen físico junto con una radiografía de tórax [4]. la oxigenación arterial debe controlarse para identificar la necesidad de oxígeno suplementario. Además, todos los pacientes con sospecha de neumonía asociada a la ventilación deben tener cultivos de sangre evaluados. Si el paciente tiene un derrame pleural grande o tóxico que aparece, toracentesis de diagnóstico se indica. Bajo la secreción de las vías respiratorias (esputo) se debe obtener antes de la iniciación de los antibióticos y antes de cambiar los antibióticos [4]. Estériles secreciones del tracto respiratorio inferior en ausencia de tratamiento antibiótico en las 72 horas anteriores deben considerarse indicativo de una ausencia de más de neumonía bacteriana, pero esto no descarta la posibilidad de Legionella o infección viral [4].

TRATAMIENTO

Directrices para el tratamiento empírico inicial de las neumonías adquiridas en el hospital afirman que los pacientes sin aparición tardía (5 días o menos) o cualquier factor de riesgo para patógenos resistentes a múltiples fármacos deben recibir terapia antibiótica limitada de espectro, mientras que los pacientes con la enfermedad o riesgo de aparición tardía factores para organismos resistentes a múltiples fármacos deben recibir tratamiento con antibióticos de amplio espectro [4]. Otras directrices para el tratamiento antibiótico inicial incluyen [4].

Elija agentes específicos basados ​​en los patrones locales de resistencia a enfermedades e.

El tratamiento de pacientes con neumonía asociada a la salud para las infecciones resistentes a múltiples fármacos potenciales.

Administrar los pacientes que han recibido recientemente una droga de otra clase de antibióticos.

El uso de antibióticos en dosis óptimas.

Considere la posibilidad de antibióticos en aerosol en el tratamiento de la neumonía asociada a la ventilación con sospecha de infección resistente a múltiples fármacos, gram-negativos.

Utilizar la terapia de combinación en pacientes con infección probable es resistente a múltiples fármacos. Los pacientes que reciben terapia de combinación que incluye un aminoglucósido puede interrumpir el aminoglucósido después de 5 a 7 días.

Mientras que las directrices de la American Thoracic Society deben inclinan fuertemente al tomar decisiones de tratamiento, estas directrices no sustituyen el juicio clínico [4]. ¿Cómo juzgar la respuesta clínica, cuando ampliar la terapia, y cuando para considerar los cuidados paliativos (especialmente en pacientes ancianos con demencia con neumonía por aspiración) siguen siendo las decisiones clínicas, y no existe ningún algoritmo para llegar a las conclusiones correctas. Estas decisiones difíciles requieren experiencia, los médicos el cuidado.

La neumonía resistente a múltiples fármacos

neumonía resistente a múltiples fármacos se puede desarrollar en la configuración de la comunidad o de la salud, pero es más comúnmente una neumonía asociada a la salud, adquirida en el hospital, o asociada a la ventilación [4]. De acuerdo con la American Thoracic Society, posibles patógenos en estos pacientes incluyen S. pneumoniae. H. influenzae. MRSA, P. aeruginosa. K. pneumoniae. Acinetobacter spp. y L. pneumophila [4]. Una cultura del tracto respiratorio inferior debería obtenerse de todos los pacientes antes del inicio de la terapia con antibióticos, pero esto no debe retrasar el inicio de la terapia con antibióticos en pacientes en estado crítico [4]. Una vez que los datos están disponibles a partir de cultivos del tracto respiratorio inferior, la terapia debe adaptarse (y medicamentos innecesarios eliminado) sobre la base de las culturas y la respuesta del paciente a la terapia. Temprano, su caso, la terapia con antibióticos de amplio espectro en dosis adecuada debe ser prescrito para optimizar el efecto antimicrobiano. Si un paciente tiene una historia de tratamiento antibiótico reciente, él o ella debe empezar a trabajar en la terapia de antibióticos que incluye desde una clase diferente de la que ha recibido recientemente. En el tratamiento de organismos resistentes a múltiples fármacos sensibles a la vancomicina, linezolid es una alternativa a la vancomicina, y los datos preliminares sugieren que puede ser clínicamente superior de la neumonía asociada a la ventilación por SARM [4]. La terapia más corta (7 a 8 días) se debe considerar para los pacientes con complicaciones adquiridas en el hospital, asociada al ventilador, o neumonía asociada a la salud que han sido colocados en la terapia inicial adecuada y han tenido una buena respuesta clínica, siempre y cuando no hay evidencia de la infección con no fermentadores, existe bacilos gram-negativos [4].

la terapia con antibióticos en aerosol puede ser de valor con los pacientes con diagnóstico de neumonía asociada a la ventilación debido a las bacterias resistentes a carbapenem Acinetobacter [4]. En el tratamiento de la neumonía resistente a múltiples fármacos por P. aeruginosa. se debe considerar a corto plazo (5 días) el tratamiento con aminoglucósidos en combinación con un beta-lactámicos [4]. Los cuatro principios que subyacen en la gestión de las adquiridas en el hospital, asociada al ventilador, o neumonía asociada a la salud son [4].

Evitar la neumonía no tratada o tratada de forma inadecuada, debido a la falta de iniciar la terapia inmediata y apropiada, adecuada y ha sido un factor constante asociada con una mayor mortalidad.

Reconocer la variabilidad de la bacteriología de un hospital a otro, sitios específicos dentro del hospital, y de un período de tiempo a otro, y utilizar esta información para modificar la selección de un régimen de tratamiento antibiótico apropiado para cualquier situación clínica específica.

Aplicar estrategias de prevención dirigidas a los factores de riesgo modificables.

ANTIMICROBIANOS

La vancomicina

Para asociada a la salud o la neumonía por SARM adquirida en la comunidad, la Infectious Diseases Society of America recomienda IV vancomicina o linezolid 600 mg PO / IV dos veces al día, si la cepa es susceptible, por 7 a 21 días, dependiendo de la extensión de la infección.

Fuerza de Recomendación / Nivel de evidencia: A-II (Buena evidencia de una o más 1 ensayo clínico bien diseñado, y sin aleatorización para apoyar una recomendación para el uso)

Mientras que la resistencia a la vancomicina es poco común, un aumento de la CIM se ha observado, que se ha asociado con un aumento de la mortalidad y el fracaso del tratamiento [47]. La vancomicina también se asocia con efectos secundarios, especialmente la nefrotoxicidad y ototoxicidad. El régimen de dosificación ideal de vancomicina maximiza la cantidad de fármaco recibida, pero esto puede conducir a un aumento en los efectos secundarios.

En la prescripción de vancomicina, la dosis inicial se determina con base en el peso corporal, mientras que el intervalo de dosificación se basa en el aclaramiento de creatinina estimado. La dosis recomendada para la neumonía MRSA es 45 a 60 mg / kg al día hasta un máximo de 2 gramos [45]. Las dosis de 1,000 mg o menos se puede administrar más de una hora, mientras que las dosis de 1,250 o mayor se pueden administrar más de 90 minutos.

El aclaramiento de creatinina (CrCl) se puede calcular mediante la siguiente fórmula [45, 61].

Dosificación de acuerdo con la depuración de creatinina

La mayoría de las guías clínicas requieren niveles de fármaco vigilancia únicamente cuando se espera que el tratamiento que dure más de 4 días, el paciente está recibiendo otros fármacos nefrotóxicos, el paciente es obeso mórbido (es decir, peso considerablemente superior a 100 kg), o el paciente tiene un grave, la vida en peligro de infección; Sin embargo, esto puede incluir muchos pacientes con neumonía [45]. Directrices llaman para el ajuste de la dosificación de vancomicina en base a los niveles mínimos obtenidos después de la tercera dosis y justo antes de la cuarta dosis. Los niveles aceptables se considera que son entre 15 y 20 mcg / ml, pero la investigación está en curso en cuanto a la dosificación óptima [45]. Los niveles mínimos se consideran importantes porque los niveles valle bajas pueden conducir al crecimiento de bacterias y se cree que conducir a una mayor fracaso clínico y la mortalidad [61].

síndrome del hombre rojo por lo general consiste en prurito y una erupción eritematosa, con la distribución habitual en la cara, el cuello y parte superior del torso [62, 63]. Los pacientes pueden desarrollar mareos, dolor de cabeza, y la agitación, así como ardor y prurito. Los signos y síntomas pueden desarrollarse tan rápidamente como 4 minutos después de comenzar la perfusión o tan tarde como a los 7 días después del inicio del tratamiento. Algunos informes han vinculado tiempos de infusión menos de 1 hora con una mayor incidencia de síndrome del hombre rojo [62].

A medida que el diagnóstico de síndrome del hombre rojo, posiblemente, puede hacer que el paciente se etiquetará "vancomicina alérgica," es de suma importancia para el clínico para documentar cualquier eritema que está presente antes de la infusión. Esto es especialmente cierto cuando la celulitis está presente, ya que el paciente puede tener una erupción roja que pica al inicio del estudio.

linezolid

La neumonía PEDIATRICA

A pesar de los avances en el tratamiento, la neumonía sigue siendo la causa principal de muerte en niños menores de 5 años de edad [66]. CAP es responsable de aproximadamente el 20% de todas las muertes en todo el mundo en este grupo de edad, con un costo especialmente alto en los países en desarrollo, donde el 95% de todas las muertes por neumonía pediátrica se producen [13, 67]. América del Norte y Europa tienen una incidencia anual de 40 casos por cada 1.000, destacando la gravedad de la neumonía pediátrica en todo el mundo [68].

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Sin neumonía: tos y el resfriado

Neumonía: La fiebre y la taquipnea y / o en el pecho de retracción

Los niños menores de 2 meses: ≥ 60 respiraciones / min

Los niños de 2 a 11 meses: ≥ 50 respiraciones / min

Los niños de 12 a 59 meses: ≥ 40 respiraciones / min

neumonía grave o enfermedad muy grave: los signos de peligro generales (es decir, que no pueden beber, vómitos persistentes, convulsiones, letargo o inconscientes, estridor en niño tranquilo, desnutrición severa)

En los países desarrollados, las anormalidades de rayos X también se utilizan para determinar un diagnóstico y etapa de la enfermedad.

A pesar del reconocimiento generalizado del problema de la neumonía pediátrica, están disponibles para cuantificar realmente el alcance del problema pocos estudios epidemiológicos. Los estudios realizados en los años 1970 y 1980 muestran una incidencia de 35 a 40 niños menores de 5 años de edad por cada 1000 habitantes [70]. El número disminuye gradualmente a medida que los niños crecen, a 20 en 1000 para niños de 5 a 10 años de edad y 10 en el año 1000 para los niños mayores de 10 años de edad. Aproximadamente el 1% y el 4% de todos los niños son tratados anualmente para la PAC, y el 0,1% a 2% de los niños son hospitalizados cada año por neumonía comunitaria [70].

ETIOLOGÍA

PRESENTACIÓN CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

En ausencia de una radiografía de tórax (especialmente frecuente en los países en desarrollo), el médico debe estar consciente de los signos y síntomas sutiles de neumonía en el paciente pediátrico. la respiración disminuida y sonidos crepitantes inspiratorios finos pueden ser signos de neumonía. En un estudio, crepitaciones no específicos estaban presentes en más de 90% de los niños con neumonía neumocócica o micoplasma [70]. Otros estudios han puesto de relieve el papel de los signos y síntomas no específicos, tales como vómitos y dolor abdominal, en la toma de diagnósticos en pacientes pediátricos [70]. Los recién nacidos con neumonía comúnmente presentes con la mala alimentación y la irritabilidad, así como taquipnea, retracciones, gruñidos, y la hipoxemia; tos es poco frecuente [64].

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

Edad menor de 3 a 6 meses con sospecha de CAP bacteriana

Preocupación con respecto a la observación o el cumplimiento de los protocolos de tratamiento prescritos

Debido a que la mayoría de los casos de neumonía en los niños pequeños son el resultado de una infección viral en lugar de bacteriana, la terapia antimicrobiana empírica no debe iniciarse en estos pacientes. Sin embargo, para los pacientes pediátricos con sospecha de neumonía bacteriana leve a moderada, la amoxicilina se considera el tratamiento de primera línea [66, 67]. La amoxicilina proporciona cobertura de varios agentes patógenos, incluyendo S. pneumoniae. el patógeno más común invasiva bacteriana [66]. Durante la temporada de la gripe, los pacientes pediátricos con moderada a severa PAC coherente con la infección por influenza deben comenzar con medicamentos antivirales tan pronto como sea posible. Por último, para los pacientes con síndrome de neumonía atípica documentado, un antibiótico macrólido (azitromicina) es la primera opción [66]. El tratamiento debe continuar durante 10 días, a pesar de ciertos patógenos, tales como CA-MRSA, requieren tratamientos más prolongados.

La neumonía Pneumocystis jiroveci

Como se ha expuesto, la neumonía por P. carinii es una infección micótica de los pulmones. Este organismo es común en el medio ambiente y no causa típicamente la enfermedad en pacientes inmunocompetentes; Sin embargo, entre los pacientes con sistemas inmunes comprometidos, P. Pneumocystis carinii puede ser devastador. Esto incluye las personas mayores, niños con desnutrición severa, los recién nacidos extremadamente prematuros, los pacientes que toman la quimioterapia, los pacientes en tratamiento con corticosteroides a largo plazo, de órganos o de médula ósea trasplante sólidos, y en particular las personas con infección por el VIH [22]. Para las personas con VIH, la neumonía por P. carinii es la infección oportunista más común y una señal de que el paciente ha progresado a SIDA.

Síntomas y diagnóstico

la infección por P. carinii causa fiebre, tos seca, pérdida de peso y falta de aliento. Hay una falta de producción de esputo presente en muchos otros neumonías debido a la alta viscosidad del esputo.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

El tratamiento de primera línea de P. carinii es la neumonía TMP-SMX, con una dosis de 5 mg / kg de TMP y 25 mg / kg de SMX cada 6 a 8 horas, ya sea por vía oral o IV [45, 73]. Los regímenes alternativos incluyen TMP 5 mg / kg cada 6 a 8 horas, además de la dapsona 100 mg al día, atovacuona 750 mg dos veces al día, o trimetrexato 45 mg / m 2 IV diaria más leucovorina 20 mg / kg cada 6 horas por vía oral o IV [6, 45 ].

La educación del paciente debe concentrarse en la necesidad de una estricta adhesión al régimen de profilaxis elegido, así como la adhesión de todos los medicamentos. Además la educación del paciente debe ayudar al paciente a identificar los primeros signos y síntomas de la infección.

La neumonía viral

DIAGNÓSTICO

Cuando la obtención de una cultura general, el médico debe ordenar una muestra nasofaríngea, que tiene una mayor sensibilidad que frotis de garganta. Hisopos deben ser tomadas a una profundidad de 2 a 3 cm. Es importante señalar que frotis nasofaríngeos generalmente no son sensibles por RSV.

TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN

Fuerza de Recomendación / Nivel de evidencia: Fuerte recomendación; pruebas de calidad moderada

Prevención de la neumonía viral debe centrarse en la vacunación y el conocimiento de los brotes y las directrices en relación con la profilaxis durante los brotes de individuos de alto riesgo expuestas. La adhesión a las buenas prácticas de higiene de las manos de la cubierta y la tos puede ayudar a disminuir la propagación de enfermedades virales.

ESTUDIOS DE CASO

ESTUDIO DE CASO 1

Un paciente, un hombre de 58 años de edad, presenta a la clínica a ras de suelo quejándose de una historia de 24 horas de fiebre y escalofríos, con un episodio de rigores anoche. Él tiene una historia previa que es significativo para la EPOC, diabetes y el hábito de fumar 2 paquetes por día y un paquete de la historia de vida del año superior a los 75 años. Sus medicamentos incluyen un esteroide de acción prolongada inhalador de combinación / beta agonista, bromuro de tiotropio y albuterol, según sea necesario. Se queja del aumento de la disnea y ha estado usando su inhalador casi constantemente. Admite que una tos productiva, pero no está seguro de si es muy diferente a la normal, "tos del fumador," como él la llama. El tecnólogo médico oficina obtiene signos vitales, y el paciente A tiene una presión arterial de 168/92 mmHg, un pulso de 128 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por minuto, y un oxímetro de pulso en el aire ambiente del 87%. Su temperatura (tomada con una frente "cinta" termómetro) es de 97,5 ° C. El paciente se coloca en 4 litros O2 y dada una solución de albuterol mediante nebulizador pequeño volumen. su O2 de saturación aumenta a 94%, su ritmo respiratorio disminuye a 24 respiraciones por minuto, y su pulso se redujo a 112 latidos por minuto.

Comentarios y fundamentos. En este punto, el diferencial incluye la exacerbación de la EPOC, síndrome viral aguda, neumonía viral, y la neumonía bacteriana. Unas pocas acciones pueden ayudar rápidamente a limitar el diferencial. La primera es para determinar si el paciente A es sudoroso. Una desaparición de la fiebre muy reciente podría causar una gran discrepancia entre la temperatura rectal y timpánica en comparación con los métodos que miden la temperatura de la piel. El efecto de enfriamiento de sudor causará una subestimación de la verdadera temperatura corporal del paciente. temperatura timpánica del paciente probablemente sería más exacto en esta situación.

A continuación, los sonidos pulmonares se deben evaluar, con la percusión y el examen completo para egofonía y fremitus realizado. La presencia de sonidos anormales podría alertar al clínico para hacer un examen más exhaustivo. Por último, si el médico está convencido de que el paciente es probable que tenga la PAC, la decisión de si debe o no debe hacerse hospitalizar.

Una sonda de temperatura timpánica muestra una de 101,3 ° F. La auscultación de sonidos pulmonares revela fremitus así como sibilancias espiratorias y ronquidos. A medida que el paciente A es todavía ligeramente hipóxica (así como taquipnea y taquicardia) y que requieren oxígeno suplementario, se tomó la decisión de transportar al hospital local a través de los servicios médicos de emergencia. Allí, una radiografía de tórax revela un infiltrado del lóbulo inferior derecho y un recuento de glóbulos blancos de 17.000 / mm 3. El cultivo del esputo revela S. pneumoniae. El paciente se coloca en moxifloxacino 400 mg al día durante 7 días y se inicia con la prednisona y albuterol mediante nebulizador de pequeño volumen. Un paciente mejora rápidamente y se descarga 3 días más tarde con instrucciones para finalizar sus antibióticos y esteroides y el seguimiento con su médico de atención primaria.

Comentarios y fundamentos. Paciente A representa un caso típico de la PAC, con los factores de riesgo subyacentes relativamente comunes (EPOC, el tabaquismo y la diabetes). Mientras que su hospitalización fue corta debido a la rápida identificación de su neumonía, que ahora requiere un seguimiento ambulatorio para evitar recaídas y para disminuir su riesgo de recurrencia. El tratamiento intensivo para dejar de fumar se justifica, y él puede necesitar un ajuste de su régimen de insulina, mientras que en los esteroides. Otro factor a considerar es el tiempo para seguir su radiografía de tórax. Muchos médicos promueven serie rayos X hasta que la neumonía está completamente resuelto, para eliminar la posibilidad de un carcinoma subyacente que causa un infiltrado crónico. A medida que este paciente es muy alto riesgo de cáncer de pulmón, esto puede ser una estrategia razonable. Un infiltrado persistente sería necesario realizar un trabajo en marcha.

ESTUDIO DE CASO 2

radiografía de tórax del paciente B revela una nueva parte inferior derecha infiltrado del lóbulo, y su recuento de glóbulos blancos es de 18.000 / mm 3. Su temperatura es de 101 ° C, y se observó que el esputo purulento. Un diagnóstico de la neumonía asociada a la salud se hace, y el paciente se inició el moxifloxacino 400 mg por día. Él se coloca en oxígeno suplementario mediante una cánula nasal para mantener una saturación de oxígeno del 90% o mayor.

Comentarios y fundamentos. El diagnóstico clínico de la neumonía se define generalmente como la presencia de un nuevo infiltrado en la radiografía de tórax y al menos dos o tres síntomas clínicos (en las secreciones caso, fiebre, leucocitosis, y purulentas del paciente B). La selección de la terapia antibiótica inicial apropiada es fundamental para reducir la morbilidad y la mortalidad.

fiebre del paciente aumenta a 102 ° F, y que ahora requiere 40% máscara de ventilación para mantener una adecuada oxigenación. Él se trasladó a la UCI, y el laboratorio del hospital informa de las conclusiones iniciales sobre el cultivo del esputo del paciente. se encontró que el esputo para contener una cepa predominante del organismo gram-positiva. Debido a la incapacidad del paciente para mejorar en una quinolona y la presencia de bacterias gram-positivas, se toma la decisión de cambiar régimen de antibióticos de la paciente a un régimen de amplio espectro diseñado para cubrir los organismos resistentes a múltiples fármacos. El paciente B se coloca en la vancomicina 1 g IV cada 12 horas, con órdenes para comprobar un nivel valle de una hora después de la tercera dosis. También se coloca en la piperacilina y tazobactam y levofloxacino por vía intravenosa, de acuerdo con las directrices de la Sociedad Torácica Americana para el tratamiento de pacientes con neumonía asociada a la salud con factores de riesgo para los patógenos resistentes a múltiples fármacos [4].

Comentarios y fundamentos. Sólo vancomicina y linezolid Actualmente están aprobados para su uso en los Estados Unidos para el tratamiento de la neumonía por SARM. A pesar de que TMP-SMX a menudo tiene una actividad significativa contra el MRSA, su uso debe ser limitado a una enfermedad leve, como una infección del tracto urinario no causar sepsis. Como el agente causal es rara vez identificado antes de la primera dosis de antibióticos, el tipo de neumonía y factores de riesgo conocidos del paciente se utilizan para guiar la selección de antibióticos.

En este caso, el paciente no mejora, y la tinción de Gram es capaz de proporcionar orientación con respecto a la adaptación del régimen de antibióticos individual. Después de que el paciente ha sido identificado como la neumonía asociada a la salud, probablemente debido a un organismo resistente a los medicamentos, la decisión debe ser tomada si, y cómo utilizar los antibióticos de amplio espectro. A pesar de que todos los médicos deben tratar de evitar la selección inicial apropiada al ordenar la terapia con antibióticos, este caso presenta el dilema que enfrentan en el tratamiento de un paciente cuyo único factor de riesgo conocido inicial fue que reside en un hogar de ancianos. Las directrices de la American Thoracic Society afirman que el tratamiento antibiótico empírico inicial para estos pacientes puede ser la ceftriaxona o una quinolona respiratoria, o ampicilina / sulbactam o ertapenem. El paciente fue tratado inicialmente con una quinolona respiratoria, y por lo tanto, su tratamiento inicial era apropiado. Sin embargo, después de la información se obtuvo que el organismo causante fue probablemente un organismo gram-positivas y se observó que el paciente se está deteriorando, su régimen de antibióticos se amplió para incluir la protección contra organismos resistentes a múltiples fármacos, especialmente MRSA. Duración de la terapia puede variar dependiendo de la tasa de mejora, pero en general el paciente debe estar en el antibiótico apropiado para 7 días.

Paciente B mejora gradualmente, y después de 72 horas, se encuentran los cultivos positivos para MRSA. Su régimen de antibióticos se adapta a estos hallazgos, y él se coloca únicamente en la IV vancomicina.

Estudio de caso 3

Paciente C sigue teniendo sibilancias a pesar del uso de su inhalador de albuterol. Su condición empeora hasta que los servicios médicos de emergencia se pone en contacto y es transportado en ambulancia a un hospital local. Sus signos vitales en el servicio de urgencias son: presión arterial 104/53 mmHg; pulso 115 latidos por minuto; respiraciones 28 respiraciones por minuto; temperatura de 99,3 ° C; y la saturación de oxígeno del 89%. La auscultación de los pulmones revela inspiratorio y espiratorio sibilancias con el flujo de aire disminuida, así como la disminución de los ruidos respiratorios en la base derecha. C paciente se coloca en oxígeno suplementario y dado succinato sódico de hidrocortisona 150 mg IV. Los estudios de laboratorio se envían y se revelan como gases en sangre arterial del pH 7,41, la tensión arterial de dióxido de carbono de 45 mm Hg, y la tensión de oxígeno arterial pulmonar de 55 mmHg. Su glucosa en suero es 235 mg / dL, BUN 53 mg / dl, y el suero de creatinina de 2,8 mg / dL. Ella se coloca en el fluido IV de D5 ½ a 150 ml por hora. lisinopril y metformina del paciente se colocan en espera, y se ordena una escala móvil de insulina. Una radiografía de tórax revela un nuevo infiltrado inferior del lóbulo derecho. Ella se continúa en la levofloxacina oral, pero la dosis se basa en su disminución de la función renal, y se envía de esputo para tinción de Gram, así como la cultura y la sensibilidad. Paciente C también tiene cultivos de sangre extraídas. Ella ingresa con diagnóstico de NAC, exacerbación del asma, la diabetes, la deshidratación y la insuficiencia renal aguda leve. Ella se coloca en tratamientos con nebulizador de albuterol cada 4 horas o más a menudo según sea necesario, y se le da la heparina 5000 unidades por vía subcutánea para la profilaxis de la trombosis venosa profunda.

Comentarios y justificación: Paciente C representa un caso en el que el tratamiento antibiótico inicial fue correcta, pero las condiciones preexistentes del paciente y la gravedad de la enfermedad hizo que el tratamiento ambulatorio continuo imprudente. consulta con el médico siempre es recomendable para pacientes con saturaciones de oxígeno de menos de 90% en aire ambiente, escalofríos, cambios en el estado mental, signos vitales anormales, o la patología de base (por ejemplo, diabetes, VIH, cáncer, o EPOC).

CONCLUSIÓN

La neumonía puede ir desde una simple infección, no amenaza la vida a un complejo caso de neumonía resistente a múltiples fármacos, asociada a la salud. La neumonía sigue siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, y un tratamiento exitoso requiere a los médicos a tener conocimiento de ambas guías actuales y los patrones locales de resistencia y la epidemiología. amenazas emergentes en forma de resistencias en desarrollo, nuevos patógenos, y una población de pacientes de envejecimiento están causando muchos investigadores y clínicos a considerar la posibilidad de neumonía volver a ser un problema importante de salud pública en los Estados Unidos. Los médicos de cabecera están en la primera línea de prevención de enfermedades y, a través del uso generalizado de las vacunas y el uso juicioso de los antibióticos disponibles, puede ayudar a ganar la guerra contra esta enfermedad antigua.

RECURSOS

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Basada en la Evidencia Recomendaciones para la práctica Las citas

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